Appropriatezza
prescrittiva in Medicina Generale
Sintesi
della ricerca effettuata dai Medici di Famiglia della AS4 di Cosenza
su:
Ricoveri ospedalieri
Terapia ipolipemizante
Antibioticoterapia
Cosenza
11/12/2004
coordinatore dott. Rosalbino Cerra
Presentazione
Di seguito è riportata la sintesi del lavoro svolto dai
colleghi di Medicina Generale della AS4 di Cosenza.
Il lavoro è stato effettuato grazie ad una serie di incontri
accreditati C/o il Ministero Della Salute con l’obiettivo di
effettuare una ricerca sull’appropriatezza prescrittiva al
momento limitata a ricoveri ospedalieri,terapie
ipolipemizzanti,
antibiotico terapia.
Speriamo in futuro di poter affrontare altri argomenti di interesse per
i Medici di famiglia.
L’organizzazione didattica ha permesso ad ogni partecipante
di
elaborare attivamente percorsi diagnostico terapeutici, di confrontarsi
con i partecipanti sia nella fase elaborativa in piccoli gruppi che
nella discussione plenaria.
Inizialmente eravamo convinti che si potessero per questi argomenti
elaborare delle linee guida condivise, alla fine invece ci si
è
resi conto della caratteristica imprescindibile del nostro lavoro.
L’unicità del paziente e l’ arte medica
non possono
essere rigidamente codificate da protocolli benché
condivisi.
Ogni paziente è una realtà diversa per patologie
concomitanti, adesione alla terapia, abitudini alimentari, stile di
vita. Il medico di Famiglia più di ogni altro
professionista, ha
la precisa percezione di queste differenze ed elabora per ogni paziente
approcci terapeutici e metodiche di comunicazione diverse che non
possono e non devono essere codificate in alcun protocollo rigido.
Questa
convinzione, che ha stravolto le idee anche a me che ho scelto di
coordinare questo lavoro è venuta via via crescendo nelle
riunioni che si sono succedute.
Personalmente
ritengo che l’aspetto più importante di questa
esperienza
è stato, credo per tutti i partecipanti, quello di aver
iniziato
a lavorare in gruppo su temi scientifici e professionali, cosa non
usuale per professionisti da sempre abituati alla solitudine dei propri
studi e con difficoltà logistiche a confrontarsi con gli
altri
colleghi.
Il risultato finale, credo unico nelle esperienze italiane di mia
conoscenza, costituisce l’elemento qualificante del lavoro
svolto.
La sintesi espressa sui tre argomenti ha prodotto una serie di
valutazioni condivise e volutamente flessibili alla luce
delle
evidenze scientifiche e seguendo criteri di costo/efficacia, che
possano permettere ad ogni medico di adattare alla realtà
del
singolo paziente le scelte terapeutiche.
Una cosa ben diversa dalle rigide linee guida fatte in altre
regioni in Italia e che inizialmente si era creduto di poter codificare
anche da noi.
L’elaborazione finale, per come è stata ottenuta,
fornisce
ai colleghi una serie di valutazioni che hanno nella
flessibilità la loro forza e sono certamente più
adattabili alla nostra quotidiana attività lavorativa.
A questo
punto è ovvio che il merito del lavoro e il mio personale
ringraziamento và indistintamente a tutti i colleghi Medici
di
Famiglia che hanno partecipato e che hanno prodotto con
impegno
il lavoro che è sintetizzato nelle pagine a seguire.
Grazie anche ai colleghi che hanno dato il loro personale contributo a
organizzare i corsi, Alla Direzione Aziendale per aver creduto in
questa opportunità, a tutti i componenti
dell’ufficio di
formazione della AS4 sempre molti disponibili alle nostre esigenze e
infine, un grazie particolare devo esprimerlo a Mario Santelli che con
il suo personale contributo su tutti gli argomenti trattati, con le sue
puntigliose critiche sempre costruttive, le riflessioni e il serrato
confronto sulle tematiche formative e professionali, mi ha sempre
stimolato a proseguire un lavoro credetemi non semplice.
Rosalbino Cerra
Il Metodo e gli Obiettivi
IL lavoro di ricerca per la determinazione
dell’appropriatezza
prescrittiva in medicina generale si è basato su criteri di
Evidence-based medicine e Costo efficacia.
Mi sembra opportuno prima di iniziare a descrivere i tre capitoli
esaminati, ricordare cosa è la Evidence-based medicine
cioè l’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle
migliori evidenze disponibili al momento, quando si prendono decisioni
sull’assistenza ai singoli pazienti
Gli obiettivi della EBM
n Reperire, con il massimo di efficienza, le migliori evidenze con cui
rispondere alle domande – nel corso dell’esame
obiettivo,
dagli esami di laboratorio, dalla letteratura medica o da
altre
fonti
.
n Valutare criticamente le evidenze reperite ( valore e
utilità)
n Trasferire nella pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati.
n Valutare le proprie prestazioni
Oltre alla EBM il secondo criterio utilizzato è la
valutazione costo / efficacia.
Per integrare nel nostro lavoro quotidiano di Medici di famiglia il
concetto di costo/efficacia nelle scelte terapeutiche e
nell’iter
diagnostico, è necessaria una brevissima riflessione
sull’economia sanitaria.
L’economia sanitaria è una materia relativamente
recente già nel 1992 con la riforma del
SSN la
502 e successivamente la 517, sono stati introdotti
criteri
di valutazione economica dei processi di diagnosi e cura.
I medici di Medicina Generale, come tutta la classe medica, poco
avvezza a valutare economicamente le proprie scelte professionali, ha
per anni osteggiato questo tipo di approccio alla cura del paziente.
Sono state espresse a volte
con buona ragione tutta una serie di valutazioni nei nostri congressi e
nelle riunioni tra colleghi che in questi anni si sono succedute.
Due sono le posizioni più comuni espresse dai
colleghi e che ancora oggi residuano :
“ IO FACCIO IL MEDICO E NON IL
RAGIONIERE” posizione
fondamentalmente giusta in un sistema dalle risorse illimitate in cui
si adotta la cura migliore senza nessuna valutazione economica,
purtroppo lavoriamo in un sistema in cui le risorse sono poche e
andrebbero oculatamente indirizzate.
Oppure
“ NON E’ COSI CHE I CONTI TORNANO IN
SANITA’, SONO
TANTE LE COSE DA FARE CHE CON IL MIO INTERVENTO O SENZA, COMUNQUE NON
SI CAMBIA NULLA”.
Anche questa posizione largamente condivisibile, non ci esonera
però dall’obbligo quanto meno morale di impegnarci
tutti.
Un pò come nei vecchi velieri in mare e senza vento ogni
marinaio era obbligato a remare per tornare a terra, oggi il
SSN
cronicamente sottofinanziato è un po’ come un
veliero con
poco vento, ha bisogno del contributo di tutti noi per recuperare
efficienza e poter dare risposta ai più elementari bisogni
di
salute dei cittadini.
Perdonatemi questa digressione che precede una seccantissima tabella su
piccoli ma fondamentali concetti di economia
sanitaria.
Tali valutazioni, sono apparentemente lontani dalla nostra
pratica quotidiana, ma vedremo successivamente come invece ci
interessano tutti da vicino.
Il
SSN e le Aziende Sanitarie che insieme lo formano, sono sistemi
complessi in cui si produce un bene (salute) con servizi ad un costo
variabile.
Il
discorso sarebbe molto complesso, investe largamente la politica
sanitaria Nazionale e Regionale e non può essere oggetto di
questo nostro lavoro.
In generale diremo che la produzione di un servizio ha
costi fissi ( personale dipendente, consulenze, struttura ect.)
e costi variabili ( gestione della malattia quindi
farmaceutica,
ricoveri, accertamenti specialistici
ect.)
Se dovessimo seguire dei criteri aziendali, e le Aziende Sanitarie
dovessero ragionare come una azienda privata, quando i conti
non
tornano e in Calabria ne abbiamo purtroppo tanti esempi, o si riducono
i costi fissi nella produzione di un servizio,
( riduzione del personale, prepensionamenti ect). O si riducono le
prestazioni erogate.
Una terza via, l’unica praticabile a nostro giudizio
è
migliorare l’efficienza di sistema cioè
lavorare
insieme per individuare e ridurre gli spechi sia sui costi fissi,
funzione riservata prioritariamente alle direzioni aziendali, ma che a
mio parere deve necessariamente interessare anche le associazioni dei
cittadini e degli operatori quindi anche di noi medici. Sia i costi
variabili che invece ci interessano direttamente e in termine tecnico
definiamo microallocazione delle
risorse.
Parametri di valutazione economica degli interventi terapeutici
n Metodo della minimizzazione dei costi
Analizza esclusivamente il
costo di una terapia, indipendentemente dal beneficio per il paziente
n Analisi costo-beneficio
Esprime sia costi che benefici
in termini di
danaro, è una analisi tipica degli economisti , in questa
analisi sia gli anni di vita guadagnati sia il miglioramento della
qualità di vita vengono espressi in danaro
n Analisi costo-efficacia
Rapporta i costi di una
determinata terapia
con la sua efficacia valutata in termini di salute acquisita, il
denominatore della formula è quindi rappresentato da un
parametro “medico” e non economico
n Analisi costo-utilità
Costituisce un perfezionamento del costo
efficacia,
non considera gli anni di vita come una grandezza assoluta ma li
rapporta alla loro qualità
(rapporto tra costo e anni di vita
acquistati corretti per la loro qualità)
Il primo metodo cioè la minimizzazione dei costi
è un
classico metodo ragionieristico per ridurre la spesa
sanitaria.
Ricordate qualche anno fa che ad un eccesso di spesa farmaceutica
l’allora Assessore alla Sanità decise con un
provvedimento
d’urgenza di ridurre a tre i giorni la terapia antibiotica
iniettiva.
Capirete come in questo caso l’obiettivo era quello di
ridurre la
spesa e non si tenne conto dei danni riportati al paziente
per
una cura interrotta in anticipo e alla collettività con la
creazione abnorme di resistenze batteriche. Tale
metodo fu
allora fortemente ostacolato dai medici e non è certo
condivisibile nè un punto di vista scientifico che etico .
Il secondo metodo cioè il costo/ beneficio non usa parametri
di
tipo medico ed è difficilmente adottabile dai medici di
Famiglia, il terzo, il costo / efficacia è eticamente
condivisibile e utilizzabile se parametrato come ci siamo proposti a
criteri di Evidenza clinica. Non si risparmia sulla salute dei
cittadini ma si utilizza a parità di efficacia
l’iter
diagnostico terapeutico più economico. E’ la
scelta che
abbiamo utilizzato per il nostro lavoro.
Il quarto, analisi Costo Utilità personalmente lo ritengo
non
adattabile alla nostra realtà quotidiana poco
valutabile
in quanto utilizza parametri non
oggettivi.