Appropriatezza  prescrittiva in Medicina Generale
Sintesi della ricerca effettuata dai Medici di Famiglia della AS4 di Cosenza su:

                   Ricoveri ospedalieri
 
                   Terapia ipolipemizante

                   Antibioticoterapia


Cosenza 11/12/2004                       coordinatore dott. Rosalbino Cerra

               Presentazione

Di seguito è riportata la sintesi del lavoro svolto dai colleghi di Medicina Generale della AS4 di Cosenza.
Il lavoro è stato effettuato grazie ad una serie di incontri accreditati C/o il Ministero Della Salute con l’obiettivo di effettuare una ricerca sull’appropriatezza prescrittiva al momento limitata a  ricoveri ospedalieri,terapie ipolipemizzanti, antibiotico terapia.
Speriamo in futuro di poter affrontare altri argomenti di interesse per i Medici di famiglia.
L’organizzazione didattica ha permesso ad ogni partecipante di elaborare attivamente percorsi diagnostico terapeutici, di confrontarsi con i partecipanti sia nella fase elaborativa in piccoli gruppi che nella discussione plenaria.
Inizialmente eravamo convinti che si potessero per questi argomenti elaborare delle linee guida condivise, alla fine invece ci si è resi conto della caratteristica imprescindibile del nostro lavoro. L’unicità del paziente e l’ arte medica non possono essere rigidamente codificate da protocolli benché condivisi.
Ogni paziente è una realtà diversa per patologie concomitanti, adesione alla terapia, abitudini alimentari, stile di vita. Il medico di Famiglia più di ogni altro professionista, ha la precisa percezione di queste differenze ed elabora per ogni paziente approcci terapeutici e metodiche di comunicazione diverse che non possono e non devono essere codificate in alcun protocollo rigido.
          Questa convinzione, che ha stravolto le idee anche a me che ho scelto di coordinare questo lavoro è venuta via via crescendo nelle riunioni che si sono succedute.
          Personalmente ritengo che l’aspetto più importante di questa esperienza è stato, credo per tutti i partecipanti, quello di aver iniziato a lavorare in gruppo su temi scientifici e professionali, cosa non usuale per professionisti da sempre abituati alla solitudine dei propri studi e con difficoltà logistiche a confrontarsi con gli altri colleghi.
Il risultato finale, credo unico nelle esperienze italiane di mia conoscenza, costituisce l’elemento qualificante del lavoro svolto.
La sintesi espressa sui tre argomenti ha prodotto una serie di valutazioni  condivise e volutamente flessibili alla luce delle evidenze scientifiche e seguendo criteri di costo/efficacia, che possano permettere ad ogni medico di adattare alla realtà del singolo paziente le scelte terapeutiche.     
             Una cosa ben diversa dalle rigide linee guida  fatte in altre regioni in Italia e che inizialmente si era creduto di poter codificare anche da noi.
L’elaborazione finale, per come è stata ottenuta, fornisce ai colleghi una serie di valutazioni che hanno nella flessibilità la loro forza e sono certamente più adattabili alla nostra quotidiana attività lavorativa.
           A questo punto è ovvio che il merito del lavoro e il mio personale ringraziamento và indistintamente a tutti i colleghi Medici di Famiglia  che hanno partecipato e che hanno prodotto con impegno il lavoro che è sintetizzato nelle pagine a seguire.
Grazie anche ai colleghi che hanno dato il loro personale contributo a organizzare i corsi, Alla Direzione Aziendale per aver creduto in questa opportunità, a tutti i componenti dell’ufficio di formazione della AS4 sempre molti disponibili alle nostre esigenze e infine, un grazie particolare devo esprimerlo a Mario Santelli che con il suo personale contributo su tutti gli argomenti trattati, con le sue puntigliose critiche sempre costruttive, le riflessioni e il serrato confronto sulle tematiche formative e professionali, mi ha sempre stimolato a proseguire un lavoro credetemi non semplice.

                                        Rosalbino Cerra
              
                                     Il Metodo e gli Obiettivi

IL lavoro di ricerca per la determinazione dell’appropriatezza prescrittiva in medicina generale si è basato su criteri di Evidence-based medicine e Costo efficacia.
Mi sembra opportuno prima di iniziare a descrivere i tre capitoli esaminati, ricordare cosa è la Evidence-based medicine
cioè l’uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili al momento, quando si prendono decisioni sull’assistenza ai singoli pazienti   

Gli obiettivi della EBM
n Reperire, con il massimo di efficienza, le migliori evidenze con cui rispondere alle domande – nel corso dell’esame obiettivo, dagli esami di laboratorio,  dalla letteratura medica o da altre fonti
.
n Valutare criticamente le evidenze reperite ( valore e utilità)

n Trasferire nella pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati.

n Valutare le proprie prestazioni

Oltre alla EBM il secondo criterio utilizzato è la valutazione costo / efficacia.
Per integrare nel nostro lavoro quotidiano di Medici di famiglia il concetto di costo/efficacia nelle scelte terapeutiche e nell’iter diagnostico, è necessaria una brevissima riflessione sull’economia sanitaria.   
               L’economia sanitaria è una materia relativamente recente  già  nel 1992 con la riforma del SSN  la 502 e successivamente la 517,  sono  stati introdotti criteri di valutazione economica dei processi di diagnosi e cura.
I medici di Medicina Generale, come tutta la classe medica, poco avvezza a valutare economicamente le proprie scelte professionali, ha per anni osteggiato questo tipo di approccio alla cura del paziente.
        Sono state espresse a volte con buona ragione tutta una serie di valutazioni nei nostri congressi e nelle riunioni tra colleghi che in questi anni si sono succedute.
       
 Due sono le posizioni più comuni espresse dai colleghi e che ancora oggi residuano :

“ IO FACCIO IL MEDICO E NON IL RAGIONIERE”  posizione fondamentalmente giusta in un sistema dalle risorse illimitate in cui si adotta la cura migliore senza nessuna valutazione economica, purtroppo lavoriamo in un sistema in cui le risorse sono poche e andrebbero oculatamente indirizzate.  
                                                                                              Oppure

“ NON E’ COSI CHE I CONTI TORNANO IN SANITA’, SONO TANTE LE COSE DA FARE CHE CON IL MIO INTERVENTO O SENZA, COMUNQUE NON SI CAMBIA NULLA”.

Anche questa posizione largamente condivisibile, non ci esonera però dall’obbligo quanto meno morale di impegnarci tutti.
Un pò come nei vecchi velieri in mare e senza vento ogni marinaio era obbligato a remare  per tornare a terra, oggi il SSN cronicamente sottofinanziato è un po’ come un veliero con poco vento, ha bisogno del contributo di tutti noi per recuperare efficienza e poter dare risposta ai più elementari bisogni di salute dei cittadini.
Perdonatemi questa digressione che precede una seccantissima tabella su piccoli ma fondamentali concetti di economia sanitaria.      
            
Tali valutazioni, sono apparentemente  lontani dalla nostra pratica quotidiana, ma vedremo successivamente come invece ci interessano tutti da vicino.

            Il SSN e le Aziende Sanitarie che insieme lo formano, sono sistemi complessi in cui si produce un bene (salute) con servizi ad un costo variabile.
            Il discorso sarebbe molto complesso, investe largamente la politica sanitaria Nazionale e Regionale e non può essere oggetto di questo nostro lavoro.
In generale diremo che la produzione di un servizio ha
 
costi fissi ( personale dipendente, consulenze, struttura ect.)
e costi variabili  ( gestione della malattia quindi farmaceutica, ricoveri, accertamenti specialistici ect.)               

Se dovessimo seguire dei criteri aziendali, e le Aziende Sanitarie dovessero ragionare come una azienda privata,  quando i conti non tornano e in Calabria ne abbiamo purtroppo tanti esempi, o si riducono i costi fissi nella produzione di un servizio,
( riduzione del personale, prepensionamenti ect). O si riducono le prestazioni erogate.
Una terza via, l’unica praticabile a nostro giudizio è migliorare l’efficienza di sistema cioè  lavorare insieme per individuare e ridurre gli spechi sia sui costi fissi, funzione riservata prioritariamente alle direzioni aziendali, ma che a mio parere deve necessariamente interessare anche le associazioni dei cittadini e degli operatori quindi anche di noi medici. Sia i costi variabili che invece ci interessano direttamente e in termine tecnico definiamo microallocazione delle risorse.              
                   
Parametri di valutazione economica degli interventi terapeutici

n Metodo della minimizzazione dei costi
     Analizza esclusivamente il costo di una terapia, indipendentemente dal beneficio per il paziente

n Analisi costo-beneficio
     Esprime sia costi che benefici in termini di danaro, è una analisi tipica degli economisti , in questa analisi sia gli anni di vita guadagnati sia il miglioramento della qualità di vita vengono espressi  in danaro
 
n  Analisi  costo-efficacia
     Rapporta i costi di una determinata terapia con la sua efficacia valutata in termini di salute acquisita, il denominatore della formula è quindi rappresentato da un parametro “medico” e non economico

n  Analisi costo-utilità
    Costituisce un perfezionamento del costo efficacia, non considera gli anni di vita come una grandezza assoluta ma li rapporta alla loro qualità
    (rapporto tra costo e anni di vita acquistati corretti per la loro qualità)
 
Il primo metodo cioè la minimizzazione dei costi è un classico metodo ragionieristico per ridurre la spesa sanitaria.  Ricordate qualche anno fa che ad un eccesso di spesa farmaceutica l’allora Assessore alla Sanità decise con un provvedimento d’urgenza di ridurre a tre i giorni la terapia antibiotica iniettiva.
Capirete come in questo caso l’obiettivo era quello di ridurre la spesa e  non si tenne conto dei danni riportati al paziente per una cura interrotta in anticipo e alla collettività con la creazione abnorme di resistenze batteriche.   Tale metodo fu allora fortemente ostacolato dai medici e non è certo condivisibile nè un punto di vista scientifico che etico .
Il secondo metodo cioè il costo/ beneficio non usa parametri di tipo medico ed è difficilmente adottabile dai medici di Famiglia, il terzo, il costo / efficacia è eticamente condivisibile e utilizzabile se parametrato come ci siamo proposti a criteri di Evidenza clinica. Non si risparmia sulla salute dei cittadini ma si utilizza a parità di efficacia l’iter diagnostico terapeutico più economico. E’ la scelta che abbiamo utilizzato per il nostro lavoro.
Il quarto, analisi Costo Utilità personalmente lo ritengo non adattabile alla nostra realtà quotidiana  poco valutabile in quanto utilizza parametri non oggettivi.        
 

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