«condizioni di erogabilità»: si riferiscono alle specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale;

«indicazioni di appropriatezza prescrittiva»: riguardano le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.

La maggioranza degli esami di laboratorio compresi nell'elenco ministeriale è sottoposto a condizioni di erogabilità e solo per una ventina si prevedono criteri di approppriatezza prescrittiva meno vincolanti per il medico:

colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi possono essere prescritti
A) come screening su tutti i soggetti di età > 40 anni
B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche, dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni.;

una quarantina di accertamenti di prescrizione comune è soggetto a condizioni di erogabilità, più o meno stringenti: fosfatasi alcalina, clearance della creatinina, calcio, albumina, GPT e GOT, LDH, lipasi, magnesio, fosfato, mioglobina, anticorpi anti-tiroide, markers epate B e delta, CEA, CA 19.9, Ca 125, Ca 15.3, enolasi, cromo, test del sudore, emogruppo ABO e fenotipo Rh, ricerca campylobacter, chlamydie, salmonelle, shigelle etc..;

per una quindicina di esami di laboratorio il decreto si limita ad indicare criteri di appropriatezza prescrittiva, abbastanza laschi, o a sottolineare il carattere obsoleto del test: alfa amilasi, fosfatasi acida, potassio, sodio, PT, PTT, urea, ferro, miceti anticorpi, desossicortisolo, trombossano beta2, viscosità ematica, beta tromboglobulina, glicoproteina ricca in istidina, inibitore attivatore plasminigeno;

due accertamenti diagnostici (fosfatasi alcalina e e fosfatasi alcalina ossea) sono soggetti sia a condizioni di erogabilità che a indicazioni di appropriatezza prescrittiva;

in molti casi le condizioni di erogabilità, a cui è subordinata la prescrizione, appaiono scontate: il medico in genere prescrive il dosaggio di lipasi o amilasi solo in presenza di sintomi suggestivi per pancreatite, mioglobina o CPK in caso di mialgie o in corso di terapia con statine, l'uricemia nella patologia renale, gottosa o nel monitoraggio delle terapie iperuricemizzanti, il test del sudore nel sospetto di fibrosi cistica etc;

oltre un centinaio di prescrizioni riguarda situazioni cliniche di esclusiva pertinenza specialistica, in particolare prestazioni odontoiatriche e radioterapiche, test allergologici (IgE specifiche) e di tipizzazione HLA, tomoscintigrafie, esami di genetica medica e molecolare, oncoematologia, citogenetica e immunogenetica;

infine restano esclusi da ogni limitazione prescrittiva: emocromo, glicemia ed emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, ferritina e transferrina, funzionalità tiroidea, surrenalica e riproduttiva, immunoglobuline, test reumatici compresi gli auto-anticorpi, SOF, esami urine e colturali, test sierologici per rosolia, CMV, lue, HIV, toxoplasmosi etc..

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l'elenco ministeriale comprende sia le TAC che le RMN dell'apparato osto-articolare (TAC della colonna e degli arti superiori e inferiori con e senza contrasto) mentre per per la densitometria ossea si rimanda alle indicazioni del DM relativo. La TAC del rachide senza contrasto è soggetta solo a due indicazioni di appropriatezza prescrittiva: patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche.

Per entrambe le tecniche alcune note fanno riferimento a sospetta patologia traumatica od oncologica, quest'ultima normata sulla base di un puntiglioso elenco di criteri clinici (note n. 32, 34, 36, 38 e 40):

anamnesi positiva per tumori;
perdita di peso;
assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane;
età sopra 50 e sotto 18 anni;
dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna.

Particolarmente invasive sono le norme burocratico-amministrative che regoleranno dal 20 gennaio in avanti la prescrizione sul ricettario del SSN degli accertamenti soggetti a Nota, da parte dei medici vale a dire:

per le condizioni di erogabilità, la lettera identificativa (A, B, C etc..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta;
per le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, la lettera identificativa (A, B, C et..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta.

Per l'erogabilità delle prestazioni di odontoiatria sono previsti due criteri generali, ovvero:
a) «vulnerabilità sanitaria»: presenza di condizioni cliniche che possono essere gravemente pregiudicate da
una patologia odontoiatrica concomitante;
b) «vulnerabilità sociale»: condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o esclusione sociale.

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In vigore decreto appropriatezza, nuove note da ricordare sulle ricette

Se ne erano perse le tracce, superato com'era dai temi burocratici della Finanziaria. Ma il decreto appropriatezza 9 dicembre 2015 è entrato in vigore ieri, data di pubblicazione in Gazzetta ufficiale. 

D'ora in poi i medici potranno prescrivere determinati esami o interventi a carico del servizio sanitario nazionale solo se sono soddisfatte indicazioni di appropriatezza prescrittiva e se il paziente rientra nelle situazioni in cui la prestazione può essere erogata, cioè se la sua patologia soddisfa delle "condizioni di erogabilità".

Che cosa sia una condizione di erogabilità lo spiega l'allegato 1 al decreto dove si riporta l'elenco di 203 prestazioni che al di fuori di certe circostanze vanno pagate per intero dal paziente.

Qualche esempio - Se si guarda la prestazione contrassegnata dal numero nota 55 "colesterolo Hdl" (o le successive "Ldl" e "totale") si legge accanto al codice specifico della prestazione, nel caso 90.14.1, che la prescrizione dell'esame è legata a tre sole condizioni: 

la A) che concede lo screening una tantum a chi ha compiuto 40 anni;

la B) che, oltre a chi presenta valori abnormi, concede l'esame a chi presenti fattori di rischio cardiovascolari, o abbia compiuto i cinque anni dall'ultimo test fatto con esiti normali, o sia stato sottoposto a interventi terapeutici. 

Per l'antigene carcinoembrionario CEA il numero nota è 83 il codice 90.56.3, l'indicazione è il monitoraggio del carcinoma mammario (condizione A) o degli adenocarcinomi in qualsiasi sede. 

Per la Tac del rachide (nota 32) le condizioni sono tre: A) valutazione delle strutture scheletriche in corso di tumore; B) sospetto di tumore ma solo dopo esito dubbio della risonanza magnetica; C) complicanze post-chirurgiche in pazienti in cui è controindicata la Rmn. 

Per la stessa Tac del rachide alla nota 31 sono invece riportate come indicazioni d'appropriatezza A) patologia traumatica acuta e B) complicanze post-chirurgiche.

La fosfatasi alcalina andrà prescritta solo per sospetto patologia del metabolismo osseo (A) o colestatica (B). Il medico dovrà riportare il numero-nota nella prescrizione insieme alle lettere indicanti le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza.

L'allegato 2 riporta le 496 patologie "codice P" per le quali sono concedibili determinate (e riportate) prestazioni di genetica, più altre 33 in codice "C" che giustificano determinati test citogenetici pre e post natali, nonché - con annessi test - altre 17 oncoematologiche (codice "E"), 15 immunologiche ("F") e 30 per cui l'indagine genetica si fa sul tessuto in corso di biopsia ("G", le lettere vanno rigorosamente seguite da numero d'ordine).

Nell'allegato 3 si parla di odontoiatria. Anzi si riparla: le prestazioni odontoiatriche sono all'allegato 1 -citate con le altre- con annesse condizioni di erogabilità. In quella sede si possono già vedere le tre categorie cui il Ssn concede il poco di prestazioni che può erogare: under 14 e soggetti in condizione di vulnerabilità sociale e sanitaria. Il terzo allegato spiega che l'assistenza odontoiatrica Ssn è erogata nel quadro di programmi di tutela della salute dell'età evolutiva (screening trattamento monitoraggio di carie e mal occlusioni) o di programmi d'assistenza odontoiatrica e protesica per soggetti in condizioni di vulnerabilità sociale a basso reddito/indigenti, e sanitaria. Tra questi ultimi rientrano trapianti, immunodeficienze, cardiopatie congenite e gravi, tumori oncoematologici e disordini della coagulazione.

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