Al  Direttore Generale  ASL N° ________

                                                                       Di _____________________________

                                                                 Al Direttore del distretto di ____________

Oggetto: Richiesta indennità di disponibilità telefonica diurna

Io sottoscritto dott. ___________________________ nato a ___________________

Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________Medico di Medicina Generale convenzionato SSN  nel comune di _______________________,  Codice regionale _______

Con ambulatorio sito in via ___________________________ nel comune di_____________

                                                                 VISTO 

              L’Accordo collettivo Regionale per la Medicina Generale  Bur 16/09/2006

                                                                CHIEDO

Alla S/V di volermi concedere l’indennità prevista per la disponibilità telefonica diurna.

 A tal fine dichiaro:

·       Di rendermi disponibile per i miei pazienti alla ricezione telefonica dalle ore 8,00 alle ore 20,00 dal lunedì al venerdì e dalle ore 8,00 alle ore 10,00 del sabato e dei prefestivi al numero _________________

·       Di non essere responsabile se la mancata ricezione dipendesse da assenza anche temporanea di copertura offerta dalle aziende per la telefonia mobile.

·       Di pubblicizzare in sala d’attesa il numero di telefonia mobile attivato per tale servizio

·       Di autorizzare con la presente comunicazione gli uffici distrettuali di revoca e scelta a comunicarlo ai miei pazienti al momento della scelta del medico.

______   lì  _____/_____/_____                                              Dott. ______________________   

Torna alla pagina della Modulistica