Al  Direttore Generale  ASL N________

                                                                    Al Direttore del distretto di___________

Oggetto: Comunicazione Costituzione forma Associativa Mista e richiesta incentivi 

I sottoscritti:

dott. ___________________________ nato a ___________________

Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________Medico di Medicina Generale convenzionato SSN  nel comune di _______________________,  Codice regionale _______

dott. ___________________________ nato a ___________________

Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________Medico di Medicina Generale convenzionato SSN  nel comune di _______________________,  Codice regionale _______

dott. ___________________________ nato a ___________________

Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________Medico di Medicina Generale convenzionato SSN  nel comune di _______________________,  Codice regionale _______

dott. ___________________________ nato a ___________________

Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________Medico di Medicina Generale convenzionato SSN  nel comune di _______________________,  Codice regionale _______

                                                                    VISTO 

L’Accordo collettivo Regionale per la Medicina Generale attualmente vigente Bur del 16/09/06

                                                           COMUNICANO

Alle S/Vre che si costituisce una  Medicina in Associazione Mista h /12 ai sensi del vigente accordo integrativo regionale,  con apertura dalle ore 8,00 alle ore 20,00 dal lunedì al venerdì e con sede in via__________________  nel comune di _____________. I rapporti tra i medici componenti la nuova Associazione Mista sono regolati dall’Accordo in allegato.   

La sede è rispondente ai requisiti previsti dalla normativa vigente. ACN 23/3/2005 .  

                                                               CHIEDONO

di voler provvedere a corrispondere gli incentivi previsti dal citato Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale.

In assenza di Vostre comunicazioni, e anche per facilitazioni contabili, tale associazione si riterrà operativa dal ________________06 

Alleghiamo:

1. Accordo dell’Associazione ( una copia inviata all’Ordine dei Medici)
2. Orari dei medici

Eventuali variazioni degli orari o dell’accordo interno ai soci  saranno comunicati anticipatamente.                                                                                                      

                                                          Cordiali Saluti        Dott_______________________     

                                                                                          Dott._______________________

                                                                                          Dott_______________________

                                                                                          Dott_______________________

                                                                                          Dott_______________________