Risposte alle DOMANDE PIU’ FREQUENTI
                                                          A cura di Rosalbino Cerra



Chiarimenti sulla nota 48.
  
Molti colleghi hanno chiesto se fosse necessario far eseguire al paziente una gastroscopia  prima di prescrivere i farmaci previsti dalla nota in oggetto.

         NON  E’ NECESSARIA  ALCUNA GASTROSCOPIA PER LE DIAGNOSI DI   ESOFAGITE DA REFLUSSO .

La diagnosi resta di tipo clinico ( disfagia, pirosi e rigurgito)  con le limitazioni temporali previste dalla nota.
Questo perché solo il 50 % dei pazienti si presenta come GERD mentre l’altro 50% è  NERD.
                                                                


D:  Si può omettere la firma alla nota AIFA ?
R:  Ormai da tempo è stato soppresso l’obbligo di controfirmare la nota AIFA pertanto non devi apporre alcuna firma oltre quella in calce ala ricetta.

D: Nella nuova ricetta SSN  e’ obbligatorio indicare il numero dei pezzi del farmaco anche sotto la prescrizione?
R: Al quesito ha già risposto l’AIFA, si è obbligatorio indicare il numero delle prescrizioni, sia nelle caselle in basso a sx che subito sotto il nome del farmaco.

 D.: Può l’Azienda Sanitaria controllare l’Attività Prescrittiva del MMG ?
R.: L’Azienda ha facoltà esercitare controllo sull’appropriatezza delle cure e l’uso delle risorse da parte del Medico di Medicina Generale.
Come associazione di Categoria abbiamo chiesto che l’attività di controllo venga sempre esercitata da  un medico e nel massimo rispetto dell’etica professionale. Per questo motivo abbiamo richiesto che non vengano esercitati controlli a domicilio del paziente come invece effettuati  in passato.
I controlli a casa del paziente danneggiano a nostro giudizio il rapporto di fiducia tra il paziente e il  medico e gravemente immagine e dignità professionale.
Riteniamo giustamente che il paziente non sia in grado di rispondere in merito alle motivazioni mediche di una prescrizione.
Abbiamo richiesto inoltre che i controlli non interferiscano con le quotidiane attività professionali del medico, pertanto il medico deve poter  concordare con il personale ispettivo giorno e ora del confronto.
Se impossibilitato a raggiungere il distretto, il medico può richiedere al personale ispettivo un appuntamento nel suo studio professionale.
Il personale Medico Ispettivo della ASL deve garantire il massimo rispetto delle norme che tutelano la privacy dei pazienti e del Medico soggetto al controllo, nei casi dubbi o per eventuali contestazioni, invia rilievo scritto alla COMMISSIONE PER L’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA eletta in ogni distretto.
L’organismo suddetto esamina il caso entro 30 gg dalla segnalazione .
L’ipotesi di irregolarità deve essere comunicata al medico per iscritto entro gli ulteriori 15gg assegnandogli un termine non inferiore a 15 gg per le eventuali controdeduzioni e/o la richiesta di essere ascoltato. ( art 27 comma 5 ACN)
IL giudizio sull’appropriatezza della  prescrizione non può pertanto essere effettuata dal medico della ASL che ha solo funzioni ispettive, ma bensì dalla citata commissione ( Art 25 comma 4 ACN.)
La Commissione deve considerare le variazioni legate alla introduzione delle note AIFA in GU 04/11/2004 n 259 . Nell’applicazione della nota “ la variabilità delle patologie può determinare l’inapplicabilità di una nota al singolo paziente. In questi casi raccomanda l’AIFA, gli organismi della ASL dovrebbero adottare un atteggiamento flessibile, prendendo in considerazione non tanto il singolo caso, quanto la globalità delle applicazioni in un dato contesto” In breve il legisdlatore ha voluto introdurre concetti di flessibilità nella valutazione che non erano presenti nelle precedenti  note CUF.
A difesa del Medico deve inoltre considerare quanto previsto dall’art. 27 comma 7 del vigente ACN
Inoltre resta alla ASL l’onere della prova ai sensi dell’art. 2697 e 2043 del Codice Civile, in cui l’onere della prova è a carico di chi promuove l’azione.
Un esempio può essere costituito dalla prescrizione della flutamide a donne essendo un farmaco riservato nelle indicazioni ministeriali ai soli uomini. In questo caso facilmente  l’Azienda Può contestare la prescrizione. Diverso il caso della nota 48 nelle esofagiti in cui la presenza di una gastroscopia negativa non è indicativa dell’assenza di una patologia ( nei casi di NERD infatti vi è esofagite pur non essendo presenti segni gastroscopici di infiammazione o erosione del terzo distale dell’esofago) In questi casi l’Azienda NON ha alcuna possibilità di provare che il paziente visitato dal medico non abbia a suo tempo evidenziato segni clinici (disfagia pirosi e rigurgito) caratteristici della malattia e meritevoli di trattamento a carico del SSN con nota 48.
Questo solo per evidenziare la difficoltà di provare la non  appropriatezza di alcune prescrizioni.

D.: Può L’Azienda Sanitaria richiedere il rimborso del farmaco al medico prescrittore?  
 
R.: La seconda considerazione riguarda la reale possibilità giuridica per la ASL di  richiedere al medico prescrittore  somme per farmaci accertati non conformi a criteri di appropriatezza.
Anche in questo caso esprimiamo qualche dubbio in considerazione del rapporto di lavoro del Medico di Medicina Generale che secondo la Cassazione a Sezioni riunite con sentenza n. 813/1999) è disciplinato esclusivamente da un contratto di tipo privato per cui la Asl non può
esercitare alcun potere autoritativo sul medico convenzionato all’infuori di quello di sorveglianza.
Tale concetto è stato poi richiamato dalla IV sezione del  Consiglio di Stato n. 5176/2004 che ribadisce come il rapporto di lavoro tra il Medico Convenzionato e il SSN sia un lavoro para-subordinato, giuridicamente caratterizzato da una collaborazione coordinata e continuativa regolata dal diritto privato.
L’azione di responsabilità contabile è regolamentata dalla legge n 19  del 14/01/1994 . La Corte dei Conti Calabria sez II con sentenza n 158 del 02/06/1998, la Corte di Cassazione  a sezioni riunite civili con sentenza n 922/1999, la Corte dei Conti Lombardia sez.II con sentenza n 209 del 30/05/1991, il Consiglio di Stato con sentenza n. 1310 del 19/09/1995, affermano che è competenza della Corte dei Conti o del Giudice Ordinario ( sentenza n 5381/1989 della Cassazione Sez. Unite) esaminare le responsabilità contabili del medico convenzionato per danno erariale da prescrizioni improprie.
Il Direttore Generale della ASL che trattiene direttamente e senza il consenso del Medico parte dei compensi a titolo di rimborso coattivo per prescrizioni inappropriate presunte, eccede dai suoi poteri con l’esercizio di funzioni che sono proprie costituzionalmente (art 102) solo dall’autorità giudiziaria. Pertanto le  ASL in quanto enti pubblici autonomi per effetto del DLgs n 229/1999 non possono emettere atti aventi titolo esecutivo per il recupero dei crediti, come invece spetta solo allo Stato e alle Regioni.
Benché il Direttore Generale non possa esercitare direttamente il recupero dei crediti, l’art.27  comma  3  ACN , prevede l’obbligo per il medico di rimborsare il farmaco indebitamente prescritto.
In conclusione, il medico che ritiene di essere nel giusto, può esercitare due livelli di difesa il primo nella Commissione per l’appropriatezza prescrittiva, e volendo successivamente C/o il Giudice Ordinario che è l’unico legalmente idoneo a chiedere il rimborso.

D.: Può l’Azienda Richiedere al Medico di Medicina Generale somme per prescrizioni effettuate da specialisti.?
R.: Diverso è il caso di una prescrizione effettuata a seguito di una richiesta di uno specialista della AS,  di un ospedale pubblico o da uno specialista privato.
Tale condizione e stata soggetta a  valutazioni tra alcuni  dirigenti della AS4 e lo scrivente.
A giudizio dei primi è comunque il medico di famiglia responsabile della prescrizione e quindi sanzionabile, a mio giudizio invece quando la prescrizione è successiva ad una richiesta di uno specialista pubblico su carta intestata della ASL o dell’Azienda Ospedaliera è lo specialista a dover essere sanzionato e non il Medico di Famiglia che ha prescritto in successione ad una valutazione di uno specialista “ Pubblico Ufficiale” che non indicando esplicitamente la “Clesse C” o meglio evidenziando la nota ha ufficializzato il diritto alla prescrizione del farmaco a carico del SSN.
I dirigenti della AS in dicembre hanno esibito a sostegno della propria tesi una sentenza che condannava il Medico di famiglia al rimborso della prescrizione.
Tale sentenza era comunque precedente al nuovo accordo Collettivo Nazionale recepito dalla Conferenza Stato Regioni il 23/Marzo /05 che all’art 30 comma 1. che invece conferma la mia interpretazione indicando chiaramente il Medico di famiglia NON RESPONSABILE.
Un esempio po’ chiarire la nostra posizione:
Nel caso di prescrizione di Alendronati in nota 79, il Medico di Medicina Generale che ritiene appropriata la prescrizione prescrive sul ricettario bianco il farmaco o se ne ricorrono i requisiti, cioè se vi è una documentazione radiologica che provi la frattura vertebrale o una riduzione della vertebra maggiore del 15% o di 4mm decide di prescriverlo a carico del SSN.
In questo caso per evitare che L’Azienda richieda al paziente la documentazione radiografica
( onere della prova ) ho consigliato ai colleghi nelle precedenti comunicazioni di mantenere in archivio il referto radiografico che provi la congruità della prescrizione.
Nel caso invece di prescrizione di uno specialista Pubblico E’ SUFFICIENTE trattenere la prescrizione specialistica su carta ASL per escludere ogni responsabilità prescrittiva. Dovrà essere invece lo specialista ASL che è responsabile del primo giudizio clinico a mantenere nel suo archivio la documentazione radiografica.
Sempre previa autorizzazione della segreteria provinciale, ove tu debba essere in minoranza nella Commissione per l’appropriatezza prescrittiva,  E’ MIO IMPEGNO come responsabile ASL della categoria SOSTENERE  CON OGNI MEZZO E NELLE OPPORTUNE SEDI ANCHE LEGALI  i nostri iscritti che siano in questa condizione .
                                                                                              
                                                                                        
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