Al Direttore Generale ASL _________
Al Direttore del distretto di __________
Oggetto: Richiesta
indennità di disponibilità telefonica
diurna delle medicine in associazione
I sottoscritti
dott. ___________________________ nato a ______________________________
Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________codice regionale _______________
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN nel comune di_____________________
dott ___________________________ nato a ______________________________
Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________codice regionale _______________
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN nel comune di_____________________
dott. ___________________________ nato a ______________________________
Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________codice regionale _______________
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN nel comune di_____________________
dott.___________________________ nato a ______________________________
Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________codice regionale _______________
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN nel comune di_____________________
dott ___________________________ nato a ______________________________
Il ____/_____/____ codice fiscale ______________________codice regionale _______________
Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN nel comune di_____________________
Con ambulatorio sito in via ___________________________ nel comune di_____________
Associati ai sensi dell’ACN 23/3/2005 integrato dall’accordo regionale per la medicina regionale BUR del 16/09/2006
VISTO
L’Accordo collettivo Regionale per la Medicina Generale bur 16/09/2006
CHIEDONO
Alla S/V di volerli inserire nell’ordine cronologico delle richieste per la concessione dell’indennità prevista per la disponibilità telefonica diurna delle medicine in associazione.
A tal fine dichiarano:
· Di rendersi disponibili a turno alla ricezione telefonica dalle ore 8,00 alle ore 20,00 dal lunedì al venerdì al numero mobile ______________ e/o al numero fisso_______________
· Di pubblicizzare in sala d’attesa il numero di telefonia mobile attivato per tale servizio
· Di autorizzare il distretto a comunicare i numeri sopra esposti ai loro pazienti al momento della scelta del medico
______ lì _____/_____/_____ Dott. ______________________
Dott_______________________
Dott_______________________
Dott_______________________
Dott_______________________