APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA NEI RICOVERI OSPEDALIERI
A CURA DI
Rosalbino Cerra
L’indicazione al ricovero ospedaliero è un
argomento estremamente difficile e complesso da sintetizzare.
Negli ultimi anni si sono moltiplicate risoluzioni e linee guida
elaborate da società scientifiche a volte in contraddizione
tra
loro a conferma della difficoltà oggettiva
dell’argomento.
I posti letto disponibili negli istituti di ricovero e cura sono
utilizzati:
n Per Acuti (discipline mediche, chirurgiche e di emergenza)
In modalità di degenza ordinaria
n Day hospital / day surgery
n Post acuzie ( riabilitazione, lungodegenza, unità spinale)
Il sistema sanitario
nazionale, ha fissato dei paramentri nella ben nota legge sui
livelli essenziali di assistenza indicando tutta una serie di patologie
a rischio di inappropriatezza.
Le Regioni, hanno poi
ritenuto con deliberazioni proprie, che tali patologie potessero essere
oggetto di deroghe con delle percentuali variabili.
(I ricoveri in degenza ordinaria sono regolati dal DPCM 29/11/2001
integrati dalla Delibera di Giunta Regionale dello 09/07/2002
n°
591 )
In verità il
problema resta purtroppo in carico al medico curante il quale valuta le
condizioni cliniche del paziente e sceglie se procedere o meno alla
ospedalizzazione, esponendosi ad un duplice rischio medico legale:
Paziente non ricoverato al quale si complica la patologia in atto con
una possibile responsabilità professionale del Medico per un
errore di valutazione.
Paziente ricoverato con una patologia o condizione clinica trattabile
ambulatoriamente, un ricovero che potrebbe essere giudicato
inappropriato con possibili sanzioni dalle commissioni
previste
nelle convenzioni vigenti o peggio dalla
magistratura.
Il Medico
vuole chiarezza regole semplici dettate dal buon senso e
dall’esperienza, che possano guidarlo nella sua
attività
professionale per lavorare con la necessaria tranquillità.
Questo
problema, insieme alla crescente burocratizzazione del lavoro
è
uno dei temi a cui la categoria è più sensibile.
Il lavoro sin
qui svolto dai medici di Medicina Generale della AS4 di Cosenza, vuole
appunto fare chiarezza e offrire pur con i dovuti margini di
flessibilità, delle utili indicazioni frutto della
esperienza
professionale accumulata in anni di lavoro.
Pur nella sua semplicità descrittiva, fedele al dettato che
ci
eravamo posti in premessa, la sintesi proposta, esprime non solo una
valutazione di tipo medico ma anche una
di tipo
sociale.
Quando con un
pizzico d’orgoglio definiamo il Medico di Medicina Generale
come
lo specialista della Persona, e non di un organo o di una malattia,
intendiamo un professionista con competenze generali di tipo medico, e
con una spiccata sensibilità per i problemi psicologici del
paziente, capace per la sua esperienza di valutare il contesto
familiare e sociale nel quale quel paziente è inserito, non
ultimo le possibilità di cure e assistenza domiciliari.
A nostro giudizio, la decisione di ricoverare o meno un paziente
è dettata da un giudizio globale della situazione
sociosanitaria
del paziente.
In sintesi: per due pazienti diversi con una stessa patologia, il
medico potrà scegliere di procedere al ricovero o curare il
paziente a domicilio a seconda di una serie di considerazioni
età, autonomia, assistenza dei familiari ect.
E’ chiaro che su queste basi non è proponibile
elaborare
criteri di appropriatezza che si basino esclusivamente sulle patologie,
senza considerare tutti i fattori sociosanitari esposti.
ALGORITMO sull’appropriatezza prescrittiva nei ricoveri
ospedalieri
patologie che possono costituire rischio per la vita
immediato
ricovero in emergenza 118 o ricovero in
urgenza P.S.
. attendere i colleghi del
118 o nel caso
di ricovero diretto in P.S.
allegare
giudizio clinico con
indicazione dei caratteri di urgenza
patologie di tipo
chirurgico
ricovero programmato
. il ricovero potrà
effettuarsi in day
surgery o ordinario a seconda
della patologia o
per età e condizioni cliniche del
paziente in
osservanza dei LEA. Il medico curante
indicherà
il suo giudizio clinico nella scheda d’accesso, la
tipologia del ricovero anche in considerazione
delle
caratteristiche dell’istituto di cura
sarà
valutata dal medico al momento
dell’accettazione
Patologie complesse o non definite che
necessitano di
accertamenti e/o approccio
multidisciplinare
per una corretta
diagnosi.
Paziente non Autonomo: A D I o ricovero
ordinario
Paziente
autonomo
programmazione ed esecuzione accertamenti
e visite
specialistiche
Valutazione per diagnosi ed eventuale ricovero ordinario o in
Day
Hospital
Patologie di tipo psichiatrico: valutazione specialistica
Attivazione di servizi di emergenza per i ricoveri coatti e
supporto specialistico per i medici di famiglia e di
continuità
assistenziale
RIABILITAZIONE
Intensiva: Presa in carico del Paziente dallo specialista ed
elaborazione del programma riabilitativo
paziente non autonomo o anziano senza sostegno dei familiari o
assistenti sociali:
ricovero o ADI (L’assistenza domiciliare integrata
Deve
essere concordata con il
Medico di
Famiglia)
estensiva
paziente autonomo
o con sostegno dei
familiari o assistenti
sociali
:
Riabilitazione diurna in centri ASL o
Convenzionati
paziente non autonomo o anziano
:
ricovero o ADI (L’assistenza
domiciliare integrata Deve essere concordata con il Medico di
Famiglia)
Da una prima e immediata valutazione di quanto esposto
è
evidente come tra l’esposizione teorica espressa nello schema
e
la realtà sanitaria che viviamo, vi è
la oggettiva
difficoltà a svolgere in tempi brevi iter diagnostico
terapeutici che permettano al paziente e al medico, di raggiungere in
tempi ragionevoli la diagnosi ed effettuare la cura.
Se l’esecuzione di una endoscopia o di una diagnosi di gozzo
tiroideo con eco,e agoaspirato, un ecocolordoppler in breve quando per
l’ esecuzione di semplici accertamenti che dovrebbero e
potrebbero essere eseguiti ambulatoriamente i tempi si allungano
eccessivamente.
Il paziente e i medico sono indotti a richiedere un ricovero che,
almeno in apparenza sembrerebbe inappropriato.
In questo contesto maturano i dati espressi dalla commissione
sull’appropriatezza prescrittiva della AS4 di Cosenza sul
2002 e
2003.
Day SERVICE
Una prima condizione perché quanto abbiamo sintetizzato in
teoria possa poi tradursi in realtà, è legata
alla
istituzione dei Day Service distrettuali.
I Direttori di Distretto o comunque la Direzione Aziendale dovrebbe
predisporre in tempi brevi e nei poliambulatori, delle linee
preferenziali per l’esecuzione di esami strumentali e visite
specialistiche per le patologie complesse più frequenti
nella
pratica medica ambulatoriale.
Tali patologie e i relativi protocolli diagnostici potranno essere
concordati con il supporto delle società scientifiche degli
specialisti e dei Medici di Medicina Generale.
Il Day Service fornisce risposte diagnostico terapeutiche per patologie
con approccio multidisciplinare.
Implementare il Day Service riduce i costi per le patologie complesse e
favorisce il lavoro dell’equipe territoriale costituita dal
medico di Famiglia, specialista ambulatoriale, personale
infermieristico e di riabilitazione, continuità
assistenziale.
Il tutto evitando all’Azienda Sanitaria i costi di un DRG e
al
cittadino il
Ticket
ADI ( Assistenza Domiciliare Integrata)
Altro elemento
indispensabile per ridurre i ricoveri impropri è il
rafforzamento secondo criteri di efficacia/efficienza/costo,
dell’assistenza Domiciliare integrata al momento regolata per
le
patologie previste dall’allegato H del DPR 270/2000.
Sarebbe opportuno che l’assistenza domiciliare integrata non
fosse limitata ad una assistenza infermieristica e/o riabilitativa che
limita molto le potenzialità che potrebbe offrire il
servizio.
Una serie di patologie che necessitano di diagnosi e terapie potrebbero
essere trattate a domicilio del paziente se fossero disponibili i
supporti tecnici che la tecnologia ci offre: apparecchiature
portatili, ecografi, ECG, doppler ect. con un minimo investimento anche
interdistrettuale.
Inoltre è
indispensabile la possibilità di assistenza anche nei
festivi e
prefestivi grazie alle equipe territoriali che coinvolgono i Medici di
continuità assistenziale.
Vi è poi una grande confusione sui ruoli che sono ricoperti
nell’adi.
Particolarmente in alcune ASL Calabresi non nella nostra, il servizio
è stato appaltato a privati
l’attivazione e la
gestione è regolata con meccanismi anomali e i ruoli sono
molto
controversi.
Si ricorda una volta per tutte per obbligo di chiarezza che
nell’ADI la responsabilità diagnostica e
terapeutica
è del Medico di Famiglia mentre quella logistico
organizzativa
è del medico del Distetto.
E’ necessario
investire in questo settore per migliorarne le attrezzature e definire
indici che possano essere utilizzati per verifica di qualità.
DAY HOSPITAL
“Il Day Hospital è indicato per la diagnosi e la
cura di
patologie complesse che non richiedono assistenza sanitaria
continuativa per 24/h al giorno”
Questa è la definizione generica del Ministero Della Salute
alla
quale si è cercato di dare una valutazione di
appropriatezza.
E’ stato differenziato il Day Hospital come un ricovero con
alto
livello organizzativo e professionale e quindi come servizio
che
produce un DRG comunque ad alto costo rispetto al Day Service con un
livello organizzativo ed un costo largamente inferiore.
La domanda che ci si è posta seguendo il criterio espresso
in
premessa di Costo/efficacia, è quando è indicato
un
ricovero in Day Hospital e quando gli stessi accertamenti o terapie
possono essere eseguiti in tempi brevi ambulatoriamente o in day
service.
Quando cioè un ricovero in Day Hospital è
appropriato.
A nostro
giudizio, il paziente dovrebbe essere indirizzato al ricovero in Day
Hospital
Quando un paziente è affetto da una patologia complessa che
necessita di un approccio multidisciplinare solo dopo avendo eseguito
gli esami strumentali e le visite specialistiche non si è
raggiunta una diagnosi.
Quando per l’esecuzione di particolari esami clinici
strumentali
il paziente per motivi di sicurezza debba restare sotto controllo
medico continuo durante e dopo la esecuzione dell’esame.
Confrontando questi criteri peraltro oggettivi con le richieste che
attualmente ci giungono dagli ospedali la differenza è
evidente.
DAY SURGERY
Definizione fornita dalla Segreteria della Conferenza permanente per i
rapporti Stato Regioni e Provincie autonome:
“Le attività di day surgery sono organizzate e
svolte con
modalità che assicurano condizioni di sicurezza non minori
rispetto a quelle proprie della chirurgia ordinaria e riducono il
disagio connesso all’intervento. Lo sviluppo
dell’attività di day surgery Il day Surgery
costituisce un
regime assistenziale alternativo al ricovero ordinario che consente una
diversificazione dell’offerta sanitaria per i cittadini e una
maggiore appropriatazza nell’utilizzo delle tipologie di
assistenza,. si inserisce nell’ambito del processo di
razionalizzazione della rete ospedaliera e del miglioramento
dell’accessibilità alle prestazioni
sanitarie”
E’ evidente come il legislatore identifichi due
priorità:
La prima è la particolare attenzione a ridurre i disagi per
il
cittadino senza rinunciare alla sicurezza.
La seconda, la consapevolezza che l’implementazione del day
Surgery riduca i costi e in breve aumenti l’efficienza del
sistema.
Nel caso di patologie eleggibili in Day surgery, il Medico di Famiglia
predispone il ricovero per l’intervento e il paziente
è
libero di scegliere la struttura pubblica o convenzionata privata che
ritiene più affidabile.
Una stessa patologia ad esempio un ernia inguinale in cui i LEA
indicano inappropriato il ricovero ordinario, può essere
trattata in Day Service o in ricovero ordinario a seconda della
organizzazione e/o della tipologia di accreditameno della
struttura a cui il paziente si rivolge.
In questo
caso il Medico Curante
si limita ad indicare nella richiesta, la diagnosi e nella scheda di
accesso le caratteristiche cliniche generali del paziente, non
è
in alcun modo responsabile se la patologia descritta è
eseguita
con ricovero ordinario o con Day
Surgery.
La riabilitazione :
La riabilitazione può essere :
Motoria
Neurologica
intensiva
estensiva
uro-ginecologica
oncologica
pneumologica
cardiologica
Finalità della riabilitazione
estratto G.U. del 30/5/1998 serie generale n 124
n Recupero di una competenza funzionale che per ragioni
patologiche è andata perduta
n L’evocazione di una competenza che non è
comparsa nel corso dello sviluppo
n La necessità di porre una barriera alla regressione
funzionale
cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico
degenerative riducendo i fattori di rischio, e dominandone la
progressione.
Stadi della Riabilitazione:
n Riabilitazione in fase acuta e subacuta
Il primo stadio
riabilitativo in senso
cronologico, ha luogo al momento stesso in cui si verifica una
menomazione
n Riabilitazione post acuta o intensiva
Il secondo stadio
riabilitativo prende avvio
in funzione delle disabilità che residuano superata la fase
acuta della malattia ( post acuzie) .
L’attività propriamente detta di Riabilitazione
Intensiva
è diretta al recupero di disabilità importanti
modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico
specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico.
L’attività di riabilitazione come anche nella
successiva
fase estensiva, necessita di una presa in carico del paziente dallo
specialista che formula per il caso specifico un apposito programma
riabilitativo.
Nella definizione di riabilitazione intensiva è evidente la
necessità di un recupero funzionale perduto e pertanto
è
congrua nei primi sei mesi dall’evento che ha determinato la
disabilità
n Fase di stabilizzazione riabilitazione estensiva
Il terzo stadio cioè la fase di stabilizzazione avviene dopo
i
sei mesi dall’evento in una condizione di handicap
stabilizzato.
E’ praticabile con trattamento ambulatoriale ed è
finalizzata al mantenimento delle autonomie funzionali conseguite dal
paziente ed alla prevenzione di possibili ulteriori involuzioni.
Il considerazione dell’età e delle condizioni
cliniche del
paziente gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia
possono essere sono erogati da :
Strutture alberghiere di lungodegenza
Presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale
territoriali e ospedalieri
Presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o
continuativo
Centri ambulatoriali di riabilitazione
Residenze Sanitarie Assistenziali ( RSA)
Strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio assistenziale
ed i centri socio riabilitativi, ex art 8 legge 104 del
05/02/92.
Domicilio dell’utente
E’ evidente che i costi variano molto in considerazione della
tipologia della struttura che eroga il servizio.
Un criterio di appropriatezza prescrittiva è stato proposto
dai colleghi nella sintesi presentata precedentemente.
L’età evolutiva e senile nonché per le
patologie di
ordine psichico, richiedono considerazioni specifiche che non rientrano
in questa progetto.
Una considerazione particolare và invece riservata alla
appropriatezza nei ricoveri in RSA
Il Ricovero in R.S.A.
Le RSA sono strutture a carattere riabilitativo che offrono a pazienti
non autosufficienti, anziani e non con esiti stabilizzati di patologie
fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non assistibili a domicilio.
Sono caratterizzate da un livello medio di assistenza medica,
infermieristica e se utile quando indicata, riabilitativa, accompagnata
da un livello alto di tutela assistenziale ed alberghiera generica.
Maggiori informazioni sulle caratteristiche per
l’accreditamento
i costi e il personale utilizzato possono essere rilevate nella
delibera della Regione Calabria n 695 del 10/09/03.
L’accesso a queste strutture e il periodo di permanenza viene
stabilito da una valutazione effettuata dalla (UVG) unità di
Valutazione Geriatria.
La necessità di essere sintetici e
predisporre di
adottare un algoritmo di appropriatezza prescrittiva facilmente
fruibile dai medici di Medicina generale, ci ha spinto anche in questo
caso ad elaborare un testo sintetico.
Algoritmo prescrittivo per i ricoveri in RSA
Pazienti non autosufficienti non assistibili a
domicilio
se:
necessitano di interventi
terapeutici
assistenziali
specialistici ad elevata connotazione sanitaria
esempio:
nutrizione enterale o
parenterale, terapie mediche per via
endovenosa,
cura di ferite chirurgiche e/o piaghe da decubito,
insufficienza
respiratoria o cardio-respiratoria con
necessità di
assistenza respiratoria non invasiva, o patologie croniche che
impongono una supervisione
sanitaria continua
per elevato rischio di instabilità clinica
Pazienti con quadro di demenza senile
Di grado medico grave, ( punteggio MMS inferiore a 20)
Solo se presentano almeno 2 dei seguenti sintomi :
auto-eteroaggressività, deliri, rifiuto del cibo o
delle
cure, comportamento antisociale, e/o disturbi dell’area
cognitivo
comportamentale che necessitano di trattamenti psicologici e/o
neuropsicologici
riabilitativi.
Il medico di medicina generale è interessato a questa
problematica in quanto componente delle UVG per il suo paziente.
Nella decisione del ricovero vi sono almeno due condizioni :
Che il paziente non sia autosufficiente
Che il paziente non sia assistibile a domicilio sia per mancanza di
collaborazione dei familiari che per difficoltà ad attivare
servizi di assistenza domiciliare, che per la specificità
della
patologia di cui è affetto.
Nel corso della riunione della UVG che per il medico di famiglia
costituisce una attività professionale aggiuntiva da
concordare
con le Aziende Sanitarie, potrà essere utile stabilire il
grado
di autosufficienza del paziente .
Per tale valutazione sono in genere utilizzate le scale di barthel .