APPROPRIATEZZA  PRESCRITTIVA  NEI RICOVERI  OSPEDALIERI

                              A CURA DI
                                  Rosalbino Cerra


L’indicazione al ricovero ospedaliero è un argomento estremamente difficile e complesso da sintetizzare.
Negli ultimi anni si sono moltiplicate risoluzioni e linee guida elaborate da società scientifiche a volte in contraddizione tra loro a conferma della difficoltà oggettiva dell’argomento.

I posti letto disponibili negli istituti di ricovero e cura sono utilizzati:
n Per Acuti (discipline mediche, chirurgiche e di emergenza)   
                                            In modalità di degenza ordinaria

n Day hospital / day surgery

n Post acuzie ( riabilitazione, lungodegenza, unità spinale)  

         Il sistema sanitario nazionale, ha  fissato dei paramentri nella ben nota legge sui livelli essenziali di assistenza indicando tutta una serie di patologie a rischio di inappropriatezza.     
         Le Regioni, hanno poi ritenuto con deliberazioni proprie, che tali patologie potessero essere oggetto di deroghe con delle percentuali variabili.
(I ricoveri in degenza ordinaria sono regolati dal DPCM 29/11/2001 integrati dalla Delibera di Giunta Regionale dello 09/07/2002 n° 591 )  

         In verità il problema resta purtroppo in carico al medico curante il quale valuta le condizioni cliniche del paziente e sceglie se procedere o meno alla ospedalizzazione, esponendosi ad un duplice rischio medico legale:

Paziente non ricoverato al quale si complica la patologia in atto con una possibile responsabilità professionale del Medico per un errore di valutazione.
Paziente ricoverato con una patologia o condizione clinica trattabile ambulatoriamente, un  ricovero che potrebbe essere giudicato inappropriato con possibili sanzioni dalle commissioni  previste nelle convenzioni vigenti o peggio dalla magistratura.         
           
           Il Medico vuole chiarezza  regole semplici dettate dal buon senso e dall’esperienza, che possano guidarlo nella sua attività professionale per lavorare con la necessaria tranquillità.
           Questo problema, insieme alla crescente burocratizzazione del lavoro è uno dei temi a cui la categoria è più sensibile.
          Il lavoro sin qui svolto dai medici di Medicina Generale della AS4 di Cosenza, vuole appunto fare chiarezza e offrire pur con i dovuti margini di flessibilità, delle utili indicazioni frutto della esperienza professionale accumulata in anni di lavoro.

Pur nella sua semplicità descrittiva, fedele al dettato che ci eravamo posti in premessa, la sintesi proposta, esprime non solo una valutazione di tipo medico ma anche    una di tipo sociale.

          Quando con un pizzico d’orgoglio definiamo il Medico di Medicina Generale come lo specialista della Persona, e non di un organo o di una malattia, intendiamo un professionista con competenze generali di tipo medico, e con una spiccata sensibilità per i problemi psicologici del paziente, capace per la sua esperienza di valutare il contesto familiare e sociale nel quale quel paziente è inserito, non ultimo le possibilità di cure e assistenza domiciliari.
A nostro giudizio, la decisione di ricoverare o meno un paziente è dettata da un giudizio globale della situazione sociosanitaria del paziente.
In sintesi: per due pazienti diversi con una stessa patologia, il medico potrà scegliere di procedere al ricovero o curare il paziente a domicilio a seconda di una serie di considerazioni età, autonomia, assistenza dei familiari ect.
E’ chiaro che su queste basi non è proponibile elaborare criteri di appropriatezza che si basino esclusivamente sulle patologie, senza considerare tutti i fattori sociosanitari esposti.
 
ALGORITMO sull’appropriatezza prescrittiva nei ricoveri ospedalieri

patologie che possono costituire rischio per la vita immediato                                                      
   ricovero in emergenza  118 o ricovero in urgenza  P.S.

.     attendere i colleghi del 118  o nel caso di ricovero diretto in P.S. allegare      
      giudizio clinico con indicazione dei caratteri di urgenza     


 patologie di  tipo chirurgico                                   
      ricovero programmato
.     il ricovero potrà effettuarsi in day surgery  o ordinario    a seconda della patologia o per età e condizioni  cliniche del  paziente in osservanza dei LEA. Il medico curante indicherà                                                                 il suo giudizio clinico nella scheda d’accesso, la tipologia   del ricovero anche in considerazione delle caratteristiche   dell’istituto di cura sarà valutata dal medico  al momento dell’accettazione                                                                                                                                                                                               
 Patologie complesse o non definite  che  necessitano di accertamenti e/o approccio multidisciplinare                              per una corretta diagnosi.                                                                  
   Paziente non Autonomo: A D I o ricovero ordinario                                                                                                                                            
    Paziente autonomo             programmazione ed   esecuzione accertamenti  e    visite specialistiche                                                                      Valutazione per diagnosi ed eventuale ricovero ordinario o in Day   Hospital                           
                      Patologie di tipo psichiatrico:  valutazione specialistica
  Attivazione di servizi di emergenza per i ricoveri coatti e supporto specialistico per i medici di famiglia e di continuità assistenziale
                                                                                                                                                                                                                    
RIABILITAZIONE                                                                                                   
Intensiva: Presa in carico del Paziente dallo specialista ed elaborazione del programma riabilitativo
                  paziente non autonomo o anziano senza sostegno dei familiari o assistenti sociali:  
                 ricovero o  ADI (L’assistenza domiciliare integrata Deve essere concordata con il   
                 Medico di Famiglia)                                                                                                         

estensiva       paziente autonomo o     con sostegno dei familiari     o assistenti sociali  :     
                     Riabilitazione diurna in centri ASL o  Convenzionati                                                                                                                                                                                      
                     paziente non autonomo o anziano    :   ricovero o ADI   (L’assistenza
                domiciliare integrata Deve essere concordata con il  Medico di Famiglia)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  
Da una prima e immediata valutazione di quanto esposto  è evidente come tra l’esposizione teorica espressa nello schema e la realtà sanitaria che viviamo, vi è la  oggettiva difficoltà a svolgere in tempi brevi iter diagnostico terapeutici che permettano al paziente e al medico, di raggiungere in tempi ragionevoli la diagnosi ed effettuare la cura.
Se l’esecuzione di una endoscopia o di una diagnosi di gozzo tiroideo con eco,e agoaspirato, un ecocolordoppler in breve quando per l’ esecuzione di semplici accertamenti che dovrebbero e potrebbero essere eseguiti ambulatoriamente i tempi si allungano eccessivamente.
Il paziente e i medico sono indotti a richiedere un ricovero che, almeno in apparenza sembrerebbe inappropriato.
In questo contesto maturano i dati espressi dalla commissione sull’appropriatezza prescrittiva della AS4 di Cosenza sul 2002 e 2003.
                                           Day SERVICE
 
Una prima condizione perché quanto abbiamo sintetizzato in teoria possa poi tradursi in realtà, è legata alla istituzione dei Day Service distrettuali.
I Direttori di Distretto o comunque la Direzione Aziendale dovrebbe predisporre in tempi brevi e nei poliambulatori, delle linee preferenziali per l’esecuzione di esami strumentali e visite specialistiche per le patologie complesse più frequenti nella pratica medica ambulatoriale.    
Tali patologie e i relativi protocolli diagnostici potranno essere concordati con il supporto delle società scientifiche degli specialisti e dei Medici di Medicina Generale.
Il Day Service fornisce risposte diagnostico terapeutiche per patologie con approccio multidisciplinare.
Implementare il Day Service riduce i costi per le patologie complesse e favorisce il lavoro dell’equipe territoriale costituita dal medico di Famiglia,  specialista ambulatoriale, personale infermieristico e di riabilitazione, continuità assistenziale.
Il tutto evitando all’Azienda Sanitaria i costi di un DRG e al cittadino il Ticket         

          ADI  ( Assistenza Domiciliare Integrata)

          Altro elemento indispensabile per ridurre i ricoveri impropri è il rafforzamento secondo criteri di efficacia/efficienza/costo,  dell’assistenza Domiciliare integrata al momento regolata per le patologie previste dall’allegato H del DPR 270/2000.
Sarebbe opportuno che l’assistenza domiciliare integrata non fosse limitata ad una assistenza infermieristica e/o riabilitativa che limita molto le potenzialità che potrebbe offrire il servizio.
Una serie di patologie che necessitano di diagnosi e terapie potrebbero essere trattate a domicilio del paziente se fossero disponibili i supporti tecnici che la tecnologia ci offre:  apparecchiature portatili, ecografi, ECG, doppler ect. con un minimo investimento anche interdistrettuale.
         Inoltre è indispensabile la possibilità di assistenza anche nei festivi e prefestivi grazie alle equipe territoriali che coinvolgono i Medici di continuità assistenziale.
Vi è poi una grande confusione sui ruoli che sono ricoperti nell’adi.
Particolarmente in alcune ASL Calabresi non nella nostra, il servizio è stato appaltato a privati l’attivazione  e la gestione è regolata con meccanismi anomali e i ruoli sono molto controversi.
Si ricorda una volta per tutte per obbligo di chiarezza che nell’ADI la responsabilità diagnostica e terapeutica è del Medico di Famiglia mentre quella logistico organizzativa è del medico del Distetto.
        E’ necessario investire in questo settore per migliorarne le attrezzature e definire indici che possano essere utilizzati per verifica di qualità.
                   DAY   HOSPITAL
“Il Day Hospital è indicato per la diagnosi e la cura di patologie complesse che non richiedono assistenza sanitaria continuativa per 24/h al giorno”
Questa è la definizione generica del Ministero Della Salute alla quale si è cercato di dare una valutazione di appropriatezza.
E’ stato differenziato il Day Hospital come un ricovero con alto livello organizzativo e professionale e quindi  come servizio che produce un DRG comunque ad alto costo rispetto al Day Service con un livello organizzativo ed un costo largamente inferiore.
La domanda che ci si è posta seguendo il criterio espresso in premessa di Costo/efficacia, è quando è indicato un ricovero in Day Hospital e quando gli stessi accertamenti o terapie possono essere eseguiti in tempi brevi ambulatoriamente o in day service.
Quando cioè un ricovero in Day Hospital è appropriato.     
         
           A nostro giudizio, il paziente dovrebbe essere indirizzato al ricovero in Day Hospital

Quando un paziente è affetto da una patologia complessa che necessita di un approccio multidisciplinare solo dopo avendo eseguito gli esami strumentali e le visite specialistiche non si è raggiunta una diagnosi.
Quando per l’esecuzione di particolari esami clinici strumentali il paziente per motivi di sicurezza debba restare sotto controllo medico continuo durante e dopo la esecuzione dell’esame.


Confrontando questi criteri peraltro oggettivi con le richieste che attualmente ci giungono dagli ospedali la differenza è evidente.   



                      DAY  SURGERY

Definizione fornita dalla Segreteria della Conferenza permanente per i rapporti Stato Regioni e Provincie autonome:
“Le attività di day surgery sono organizzate e svolte con modalità che assicurano condizioni di sicurezza non minori rispetto a quelle proprie della chirurgia ordinaria e riducono il disagio connesso all’intervento. Lo sviluppo dell’attività di day surgery Il day Surgery costituisce un regime assistenziale alternativo al ricovero ordinario che consente una diversificazione dell’offerta sanitaria per i cittadini e una maggiore appropriatazza nell’utilizzo delle tipologie di assistenza,. si inserisce nell’ambito del processo di razionalizzazione della rete ospedaliera e del miglioramento dell’accessibilità alle prestazioni sanitarie”   

E’ evidente come il legislatore identifichi due priorità: La prima è la particolare attenzione a ridurre i disagi per il cittadino senza rinunciare alla sicurezza.
La seconda, la consapevolezza che l’implementazione del day Surgery riduca i costi e in breve aumenti l’efficienza del sistema.
Nel caso di patologie eleggibili in Day surgery, il Medico di Famiglia predispone il ricovero per l’intervento e il paziente è libero di scegliere la struttura pubblica o convenzionata privata che ritiene più affidabile.
Una stessa patologia ad esempio un ernia inguinale in cui i LEA indicano inappropriato il ricovero ordinario, può essere trattata in Day Service o in ricovero ordinario a seconda della organizzazione e/o della tipologia di accreditameno della  struttura a cui il paziente si rivolge.
       In questo caso il Medico Curante si limita ad indicare nella richiesta, la diagnosi e nella scheda di accesso le caratteristiche cliniche generali del paziente, non è in alcun modo responsabile se la patologia descritta è eseguita con ricovero ordinario o con Day Surgery.                



 

                       La riabilitazione :

La riabilitazione può essere :

Motoria
Neurologica
intensiva
estensiva
uro-ginecologica
oncologica
pneumologica
cardiologica


                                           Finalità della riabilitazione

estratto G.U. del 30/5/1998 serie generale n 124

n Recupero di una competenza funzionale che per ragioni  patologiche è andata perduta

n L’evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo

n La necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico degenerative riducendo i fattori di rischio, e dominandone la progressione.    

                             Stadi della Riabilitazione:
n Riabilitazione in fase acuta e subacuta
     Il primo stadio riabilitativo  in senso cronologico, ha luogo al momento stesso in cui si verifica una menomazione  
n Riabilitazione post acuta o intensiva
     Il secondo stadio riabilitativo prende avvio in funzione delle disabilità che residuano superata la fase acuta della malattia ( post acuzie) .
L’attività propriamente detta di Riabilitazione Intensiva è diretta al recupero di disabilità importanti modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico.
L’attività di riabilitazione come anche nella successiva fase estensiva, necessita di una presa in carico del paziente dallo specialista che formula per il caso specifico un apposito programma riabilitativo.
Nella definizione di riabilitazione intensiva è evidente la necessità di un recupero funzionale perduto e pertanto è congrua nei primi sei mesi dall’evento che ha determinato la disabilità
n Fase di stabilizzazione riabilitazione estensiva
Il terzo stadio cioè la fase di stabilizzazione avviene dopo i sei mesi dall’evento in una condizione di handicap stabilizzato.
E’ praticabile con trattamento ambulatoriale ed è finalizzata al mantenimento delle autonomie funzionali conseguite dal paziente ed alla prevenzione di possibili ulteriori involuzioni.
Il considerazione dell’età e delle condizioni cliniche del paziente gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia possono essere sono erogati da :

Strutture alberghiere di lungodegenza
Presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri
Presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo
Centri ambulatoriali di riabilitazione
Residenze Sanitarie Assistenziali ( RSA)
Strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio assistenziale ed i centri socio riabilitativi, ex art  8 legge 104 del 05/02/92.
Domicilio dell’utente   
E’ evidente che i costi variano molto in considerazione della tipologia della struttura che eroga il servizio.

Un criterio di appropriatezza prescrittiva è stato proposto dai colleghi nella sintesi presentata precedentemente.
L’età evolutiva e senile nonché per le patologie di ordine psichico, richiedono considerazioni specifiche che non rientrano in questa progetto.
Una considerazione particolare và invece riservata alla appropriatezza nei ricoveri in RSA

                              Il Ricovero in R.S.A.

Le RSA sono strutture a carattere riabilitativo che offrono a pazienti non autosufficienti, anziani e non con esiti stabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non assistibili a domicilio.
Sono caratterizzate da un livello medio di assistenza medica, infermieristica e se utile quando indicata, riabilitativa, accompagnata da un livello alto di tutela assistenziale ed alberghiera generica.
Maggiori informazioni sulle caratteristiche per l’accreditamento i costi e il personale utilizzato possono essere rilevate nella delibera della Regione Calabria n 695 del 10/09/03.
L’accesso a queste strutture e il periodo di permanenza viene stabilito da una valutazione effettuata dalla (UVG) unità di Valutazione Geriatria.
La necessità di essere sintetici e predisporre   di adottare un algoritmo di appropriatezza prescrittiva facilmente fruibile dai medici di Medicina generale, ci ha spinto anche in questo caso ad elaborare un testo sintetico.
   Algoritmo prescrittivo per i ricoveri in RSA

Pazienti non autosufficienti  non assistibili a domicilio                                                                                                                  
   se:     necessitano di interventi terapeutici assistenziali                                                                                    specialistici ad elevata   connotazione sanitaria
       esempio: nutrizione enterale o parenterale,  terapie mediche per via endovenosa,                                                         cura di ferite chirurgiche e/o piaghe da decubito,  insufficienza respiratoria o cardio-respiratoria con   necessità di assistenza respiratoria non invasiva, o patologie croniche che impongono una     supervisione sanitaria continua per elevato rischio di instabilità clinica
                                                                
Pazienti con quadro di demenza senile
Di grado medico grave, ( punteggio MMS inferiore a 20)
                            Solo se presentano almeno 2 dei seguenti sintomi :
 auto-eteroaggressività, deliri, rifiuto del cibo o delle cure, comportamento antisociale, e/o disturbi dell’area cognitivo comportamentale che necessitano di trattamenti psicologici e/o neuropsicologici riabilitativi.       
Il medico di medicina generale è interessato a questa problematica in quanto componente delle UVG per il suo paziente.
Nella decisione del ricovero vi sono almeno due condizioni :

Che il paziente non sia autosufficiente
Che il paziente non sia assistibile a domicilio sia per mancanza di collaborazione dei familiari che per difficoltà ad attivare servizi di assistenza domiciliare, che per la specificità della patologia di cui è affetto.

Nel corso della riunione della UVG che per il medico di famiglia costituisce una attività professionale aggiuntiva da concordare con le Aziende Sanitarie, potrà essere utile stabilire il grado di autosufficienza del paziente .
Per tale valutazione sono in genere utilizzate le scale di barthel .


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