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Informativa ex art. 13 D.lgs. 30.06.2003, n. 196
"Codice in materia di protezione dei dati personali"
Egr. Sig. / Gent.ma Sig.ra,
desidero informarLa che il D.lgs. 196/2003 prevede il diritto alla protezione dei dati personali. In ossequio a questa legge, il trattamento di tali dati si svolgerà nel rispetto dei Suoi diritti e delle libertà fondamentali, nonché della Sua dignità, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei Suoi dati personali.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. 196/2003, pertanto, La informo che:
a) I dati da Lei forniti o raccolti presso terzi, sono trattati nel Suo interesse per perseguire attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione a tutela della salute e della incolumità fisica, anche in osservanza del Codice Deontologico e del segreto professionale. In conformità ai requisiti di sicurezza richiesti dalla legge, il trattamento sarà effettuato anche tramite sistemi informatici, oltre che con l’utilizzo di materiale cartaceo e di diagnostica strumentale per immagini.
Particolari trattamenti, come quelli per la medicina di gruppo, la medicina in rete, la medicina in associazione, la ricerca scientifica e la sperimentazione clinica controllata di medicinali, in conformità alle leggi e ai regolamenti, la teleassistenza, la telemedicina e quelli per fornire altri beni e servizi nel Suo interesse, potrebbero richiedere l’utilizzo di sistemi di trasmissione dati e reti di comunicazione elettronica, la cui sicurezza non è gestita dal titolare del trattamento;
b) Il conferimento dei dati è facoltativo. Un eventuale rifiuto di consentire il trattamento di tali dati potrebbe però comportare l’impossibilità di prosecuzione del rapporto poiché verrebbe a mancare il perseguimento delle attività di cui al comma a); c) Il trattamento riguarda anche e soprattutto dati personali denominati "sensibili", vale a dire dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale. I dati non saranno oggetto di diffusione. Potranno, però essere consultati dai medici da me incaricati per la sostituzione in caso di mia assenza, e dalla segretaria per l’aggiornamento e la manutenzione del diario visite; inoltre, potranno essere trattati da altri medici da me designati nelle modalità previste dalla medicina di gruppo, dalla medicina in rete e dalla medicina in associazione. Potranno, qualora ciò sia necessario per erogare una prestazione e/o un servizio nel Suo interesse, essere comunicati a: organismi sanitari pubblici (asl, ospedali, etc); organismi sanitari privati (cliniche, laboratori di analisi, etc.) ed esercenti le professioni sanitarie (medici specialisti, farmacisti, etc.); enti di assistenza e previdenza (Inps, Inail, etc.); limitatamente a quei dati ed operazioni indispensabili per perseguire le finalità di cui al comma a). Oppure, per le finalità che rientrano nei compiti del Servizio Sanitario Nazionale e organismi sanitari pubblici, potranno essere comunicati nell’ambito di attività di rilevante interesse pubblico, quali: · attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei soggetti assistiti dal Servizio sanitario nazionale;
· attività di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell'assistenza sanitaria; · vigilanza sulle sperimentazioni, farmacovigilanza, attività certificatorie;
· applicazione della normativa in materia di igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro e di sicurezza e salute della popolazione; · attività amministrative correlate ai trapianti d'organo e di tessuti, nonché alle trasfusioni di sangue umano, anche in applicazione della legge 4 maggio 1990, n. 107; · instaurazione, gestione, pianificazione e controllo dei rapporti tra l'amministrazione ed i soggetti accreditati o convenzionati del Servizio sanitario nazionale. I dati sanitari potranno essere trattati da centri medici specializzati nel valutare l'idoneità al lavoro. Al solo fine di far fronte ai necessari adempimenti fiscali, i dati personali saranno, inoltre, comunicati allo studio di commercialisti al quale è affidata la gestione di tali adempimenti.
Infine, per l’eventuale comunicazione di tali dati a Suoi familiari, è necessario che, preventivamente ed ogni qualvolta ciò sia necessario, Lei proceda ad autorizzare per atto scritto il/i familiare/i designato/i alla ricezione di tale comunicazione;
Presso questa sede, troverà sempre affissa l’informativa ex art. 13 D.lgs 196/2003, nonché l’elenco degli incaricati al trattamento dei dati, costantemente aggiornati;
Prestazione del consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili
Il/La sottoscritto/a, Cognome e nome _______________________________________ Data e luogo di nascita _______________________
Indirizzo di residenza __________________________________________________________________ [ ] per proprio conto
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 sulle finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, per come sopra riportate, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà dati "sensibili" di cui ho appreso il significato (art.4 comma 1 lett. d e art.26 D.lgs. 196/2003), vale a dire, tra laltro, “i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.
presta | non presta il consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento di quanto appreso dall'informativa.
Firma leggibile ___________________________________________
presta | non presta il consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti e nelle modalità apprese dall'informativa.
Firma leggibile ___________________________________________
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